在门诊中，我们经常会遇到一些使用角膜塑形镜的小朋友在刚开始配戴时特别顺利，但是随着配戴时间的延长，各种小问题不断发生。有的在早上起床时，发现镜片偏位或者镜片黏附的很紧特别难摘；有的第二天虽然视物还算清晰，但孩子总说有重影；还有一些孩子在复查时，被医生告知角膜上总会有轻微的损伤，需要停戴几天角膜塑形镜。面对这些虽不严重，但却令人抓狂的横生枝节，不少家长不由会产生焦虑和怀疑：是不是孩子镜片的参数不对？我的孩子是不是从此不能戴角膜塑形镜？万一不能戴角膜塑形镜，以后近视度数长得快了怎么办？

自2004年美国食品药品监督管理局（FDA）批准了夜戴型角膜塑形镜的临床使用后，角膜塑形镜作为延缓青少年近视增长的主力军，在临床上运用已经有近20年的历史。而在近视发病率极高的中国、日本、韩国、新加坡等亚洲国家，角膜塑形镜的验配其实非常成熟。对于大部分角膜形态规则，近视度数不高的孩子，眼科医生和视光师基本都能选对合适的角膜塑形镜品牌和参数。那为何有些孩子在长时间使用角膜塑形镜的过程当中会出现问题呢？今天我们要讲的就是对于在配戴角膜塑形镜的孩子，非常关键重要但却很容易被忽略的因素——泪膜质量。

我们的眼睛并不是只在我们伤心的时候才会流泪，相反，作为滋养、保护眼表的重要成分，泪液的分泌是24小时持续不断进行的。而泪液也不光只是水，它主要是由脂质层、水样层和粘蛋白层组成，而随着眨眼，泪液会均匀的涂在我们的眼睛表面形成一个水膜，所以又叫泪膜。那对于配戴角膜塑形镜的孩子，泪膜又有哪些作用呢？待我细细道来。。。

角膜塑形镜延缓近视和暂时“逆转”近视度数的原理是通过镜片后表面的逆几何设计使角膜的上皮细胞发生移行，从而改变角膜的形态。其机理简单的说就是角膜塑形镜中央区域的后表面比角膜要更平，会给角膜一个向下的压力。而镜片的中周部后表面，又比角膜更陡，从而形成了一个虹吸力。

这样通过晚上的配戴，使角膜发生变化，上皮层形成一个中央平两边陡的形态。中央变平的程度刚好抵消了孩子的近视度数使孩子白天有比较清晰的裸眼视力，而两边陡的区域在视网膜上形成了一个近视性离焦，起到了关键的控制近视进展的作用。

但是，镜片并不是像大家想的那样直接接触并压在角膜上，而是通过在镜片和角膜中间的泪膜间接的作用于角膜来改变角膜的形态。理论上来说，泪膜越稳定，在眼表分布的越均匀，角膜塑形镜的塑形效果就会越好。而如果镜片和角膜之间的泪膜质量很差，镜片就有可能出现偏位、塑形不充分等状况，从而影响效果。

同一个孩子同一副角膜塑形镜，泪膜质量不好的时候镜片塑形出现上偏

使用不含防腐剂的人工泪液和有促粘蛋白分泌的眼药水改善泪膜质量后，镜片的塑形又回到了正位

所以充足、稳定的泪膜加上合理科学的镜片定制参数，才是角膜塑形镜良好塑形效果的基础保障。

角膜作为人眼光学系统的重要组成部分，其透明性是我们能视物清晰的根本。为了保留此属性，通过千万年的进化，我们的角膜放弃了传统的通过密集的毛细血管为主的供氧模式，所以正常的角膜是没有血管的。在睁眼的情况下，80%角膜需要的氧气来自空气，剩下的20%来自角膜周围的毛细血管和眼睛里面的房水。空气中的氧气是不能直接进入角膜细胞的，它们需要先溶解到眼睛表面的泪液膜中，再通过泪膜最后被转运到角膜细胞中。

而当我们晚上睡觉时,由于眼皮的遮盖，角膜表面和空气的接触面就大幅度减少，此时约有2/3的角膜供氧是来自眼睑结膜的毛细血管的氧气，通过泪膜弥散到角膜。所以，不管是在睁眼还是闭眼状态，泪膜作为角膜得到氧气的重要通道，有着举足轻重的作用。通俗讲，泪膜本身不产生氧气但却是氧气的重要搬运工。

前面已经讲过，角膜塑形镜并不是直接和眼球接触，而是“悬浮”在泪膜表面。这样，通过镜片下泪膜的流动，可以将眼表的坏死细胞和代谢产物都慢慢的冲刷掉，同时泪膜作为一种润滑剂可以有效减少角膜塑形镜和角膜表面的机械性摩擦，从而降低角膜上皮损伤的风险。

而一旦泪膜质量下降，镜片和角膜之间的润滑剂不够，镜片就容易直接和角膜发生接触。如果此时，又是配戴了较长时间的镜片，后表面有划痕或者黏附了不少蛋白质和微小异物颗粒，就有可能对角膜上皮产生损伤。同时，如果泪膜质量不好，镜片和角膜之间就会形成一个负压很强的相对密闭空间，会直接导致早上摘镜片非常困难。而早上孩子们都要赶着上学，不少家长在摘镜困难的情况下往往会选择“大力出奇迹”的方式硬扯镜片，这样也容易伤到角膜上皮。

自角膜塑形镜广泛运用到临床后，国内外学者不但对其近视控制的效果进行了科学严谨的监测，同时在其对眼睛的安全性上也做了广泛的研究。所幸目前所有的研究表明，大部分情况下，长期配戴角膜塑形镜还是非常安全，并不会对人眼造成不可逆的损伤。但是，一些角膜塑形镜和干眼症相关的研究发现，部分孩子在长时间配戴角膜塑形镜后，泪液的基础分泌量虽然不会明显减少，但是泪膜的稳定性却有一定的下降。

对此，有专家推测其可能的原因是由于角膜塑形镜是属于硬性隐形眼镜，在配戴时镜片会有一定幅度的活动。而镜片在活动过程中，可能会接触刺激到那些分泌泪液的结膜细胞，使得泪液的总量虽然不会有太大改变，但是泪膜的成分发生了变化，从而影响到了泪膜的稳定性。

研究发现少部分人群在配戴角膜塑形镜一段时间后，睑板腺组织发生了一定程度形态上的改变。而睑板腺主要是负责分泌泪膜的脂质层，对泪膜的稳定有着重要的作用。

既然泪液的质量尤其是泪膜的稳定性在角膜塑形镜的配戴过程中尤为重要，那我们平时要怎么注意呢？

减少长时间近距离用眼尤其是电子产品的使用。尽量遵循20-20-20法则，即每近距离用眼20分钟，远望（20英尺6米外）20秒。同时，下意识的增加有效眨眼次数和频率。研究发现，当高强度用眼下，人会不自觉的减少眨眼次数，即使有眨眼，眼皮闭合也会不全即眨眼不到位。而泪膜是要通过有效的眨眼，才能均匀的涂抹到角膜表面，所以平时也可以适当做一些有效眨眼的训练。

真正有效的眨眼是眼皮的完全闭合

刚出厂的角膜塑形镜，镜片表面都很光滑，很多都经过等离子处理。所以在刚开始配戴角膜塑形镜时对眼表细胞刺激相对最小，舒适度也相对更高。但是，随着配戴时间的延长，镜片表面会黏附各种蛋白质、脂质微颗粒，而随着每天的揉搓清洗，镜片表面也难免会有些小的划痕。如果细小微颗粒又刚好很不幸的卡在镜片的划痕裂缝中，就会非常难清洗，也容易反复刺激到角膜上皮。所以对于使用较久的镜片，可以根据其损耗程度，适当增加浸泡除蛋白液的频率，而对划痕相对较多的镜片，也可以考虑揉搓型护理液联合双氧水系统对镜片进行清洗。必要时，要根据专业人士的指导意见提早更换镜片。

对于划痕严重，无法清洗干净的镜片，即使未到更换时间也建议早点换片

《2021年中国接触镜诊断和治疗专家共识》里提到，对于配戴角膜接触镜泪膜质量下降的人群，建议必要时使用不含防腐剂的人工泪液或者联合使用促泪液分泌、稳定泪膜的眼药水。在门诊也发现，在配戴角膜塑形镜期间，规律使用改善泪液质量眼药水的孩子，角膜塑形效果会更稳定，角膜上皮出现损伤的概率更小。当然不同的眼药水作用都不一样，比如不含防腐剂的人工泪液（如玻璃酸钠）主要作用是补充眼表缺失的泪液，而P2Y2受体激动剂-地夸磷索钠主要作用是促进眼表细胞自身分泌泪液（尤其是粘蛋白层和脂质层）从而稳定泪膜。拿小仙女们平时用的护肤品做比喻，有些眼药水类似于水乳液主要作用是“补水”，而有些眼药水则类似于面霜和精华主要作用是“锁水”。我们不但要补水，同时也要注意锁水。当然是否需要使用改善泪液质量的眼药水以及如何使用，还需要听从专业的眼科医生的建议。

最后，我想说，其实孩子使用角膜塑形镜控制近视是一个长期的治疗过程。个人觉得在整个过程中要达到安全可靠的效果，角膜塑形镜的初期验配、参数的选择可能只占60%，而剩下的40%取决于后续配戴时的眼表泪膜质量、镜片的日常清洗养护以及孩子的用眼习惯等因素。所以配戴角膜塑形镜后一定要定期复查，如果医生有开治疗干眼的眼药水，务必要尊医嘱规律使用。